|
Knelpunten in de dagelijkse praktijk
In dit rapport doet de
medische beroepsgroep voorstellen ter versterking
van de medische zorg voor kwetsbare ouderen. Ten behoeve van dit
rapport heeft de medische beroepsgroep haar eigen functioneren kritisch
bekeken.
Wat kunnen artsen doen om
de medische zorg aan kwetsbare ouderen te versterken?
De verbetervoorstellen in dit
rapport zijn gebaseerd op een inventarisatie van de knelpunten
die huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde en medisch specialisten
in de dagelijkse praktijk zelf
ervaren.
Door vertegenwoordigers van de doelgroep
kwetsbare ouderen(Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties,
Alzheimer Nederland en een oudere mantelzorger) zijn deze knelpunten
aangescherpt en aangevuld.
De geïnventariseerde
knelpunten blijken vooral betrekking te hebben op de organisatie van de medische
zorg voor kwetsbare ouderen.
Met name ten gevolge van
een suboptimale organisatie is de kwaliteit van de zorgverlening voor
deze doelgroep suboptimaal.
Verbetervoorstellen en benodigde competenties
De verbetervoorstellen
worden in dit rapport opgesplitst naar
Ø de medische zorg in de thuissituatie
en het verzorgingshuis (hoofdstuk 2),
Ø medische zorg in het ziekenhuis (hoofdstuk 3) en
Ø transmurale medische zorg (hoofdstuk4).
De voorstellen voor de
thuissituatie vragen vooral om aanpassingen in de werkwijze van
huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde.
De voorstellen voor het
ziekenhuis vragen vooral om aanpassingen in de werkwijze van medisch
specialisten.
De benodigde competenties
van artsen voor de aangepaste werkwijzen worden beschreven in hoofdstuk
5.
Van alle huisartsen,
specialisten ouderen geneeskunde en medisch specialisten (m.u.v. de
kinderarts) wordt gevraagd zich te bekwamen in de medische ouderenzorg.
Van het CBOG en
Capaciteitsorgaan wordt gevraagd om de consequenties van de
verbetervoorstellen voor de inhoud van en
instroom in de opleidingen van de diverse disciplines te beoordelen.
Inhoud van verbetervoorstellen voor medische zorg in de thuissituatie
De huisartsenzorg wordt
gekenmerkt door een vraaggerichte werkwijze. De patiënt formuleert zijn
gezondheidsprobleem en in overleg met de patiënt stelt de huisarts een
passende behandeling voor. Deze vraaggerichte werkwijze wordt gewaardeerd
door patiënten en vormt een succesfactor voor
de huisartsenzorg.
Voor de behandeling van
kwetsbare oudere patiënten verdient een proactieve
werkwijze van de
huisarts in het algemeen echter de voorkeur.
Een proactieve werkwijze van de huisarts
helpt kwetsbare patiënten om hun gezondheidsproblemen tijdig en volledig
kenbaar te maken om zodoende tijdig passende zorg te verkrijgen.
De voorgestelde proactieve
werkwijze van de
huisarts bestaat uit:
Ø casefinding op kwetsbaarheid;
Ø maken van een multi-domein-probleemanalyse;
Ø periodieke screening op polyfarmacie;
Ø zo nodig opstellen van een zorgbehandelplan;
Ø zo nodig instellen van professionele
trajectbegeleiding.
Ondersteunend en
complementair aan de proactieve werkwijze van de huisarts,
is het voorstel dat de specialist ouderengeneeskunde op veel grotere
schaal een rol speelt als consulent van de huisarts en
als medebehandelaar en hoofdbehandelaar in het verzorgingshuis.
Een voorwaarde om dit te
kunnen realiseren is dat de specialisten ouderengeneeskunde
gemiddeld genomen een veel
groter aantal patiënten behandelen dan nu het geval is (zowel extramuraal
als in het verpleeghuis).
Verder wordt voorgesteld
dat alle huisartsen en alle specialisten ouderengeneeskunde die zorg
verlenen aan patiënten in eenzelfde verzorgingshuis onderling
samenwerken.
Zoveel mogelijk wordt aan
patiënten gevraagd om (eenmalig) van arts te wisselen, om zodoende het aantal
betrokken artsen per verzorgingshuis te beperken.
In de ‘Handreiking
samenhangende zorg
in de eerste lijn’ van LHV, NHG, NVVA, KNMP (Van de Rijdt, 2009,
p.44)1 wordt beschreven hoe dit kan worden aangepakt.
Inhoud van verbetervoorstellen voor medische zorg in
het ziekenhuis
Een substantieel deel van de problemen van
kwetsbare ouderen in de eerstelijn vindt zijn oorsprong in de
versnippering van de
medisch specialistische zorg aan kwetsbare ouderen in
het ziekenhuis en een onvoldoende voorbereid ontslag van deze ouderen uit
het ziekenhuis.
Door een snelle detectering
in het ziekenhuis
van kwetsbare ouderen en een multidisciplinaire
samenwerking tussen verwijzer en ziekenhuis kunnen deze complicaties voor
een groot worden voorkomen.
Dit vergt een
domeinoverstijgende manier van werken. Er moet een aanpassing van de werkwijze
tot stand komen van aandoeningsgericht naar gerichtheid op functiebehoud.
Op basis van dit nieuwe paradigma wordt een ‘zorgpad voor kwetsbare ouderen’
in ziekenhuizen voorgesteld.
Kernelementen van het
beoogde zorgpad in het ziekenhuis zijn:
Ø aansluiten met het medisch beleid in het ziekenhuis
op het bestaande medische beleid in de eerstelijn;
Ø integrale diagnostiek en behandeling voor kwetsbare ouderen;
Ø screenen van ouderen vanaf 65 jaar op kwetsbaarheid;
Ø behandeling in de postacute fase door een medisch
specialist met geriatrische competenties, die behandelt vanuit een
integrale invalshoek op gezondheid en functiebehoud;
Ø instellen van een geriatrisch team;
Ø realiseren van een ‘senior friendly hospital’.
Na ziekenhuisontslag volgt
een fase van geriatrische revalidatie.
Geriatrischerevalidatie kan
plaatsvinden in het verpleeghuis, in een aparte unit van het ziekenhuis
(met verpleeghuisbedden), of in de eerstelijn.
De geriatrische revalidatie
dient te worden geprofessionaliseerd en uitgebreid.
Vanwege zijn rol in de
geriatrische revalidatie kan de specialist ouderengeneeskunde deelnemen
als consulent aan het Geriatriseteam in het ziekenhuis.
Uitvoerende werkzaamheden
in het kader van
de transfer van de patiënt van het
ziekenhuis naar de thuissituatie of naar het verpleeghuis, vormen primair
een verpleegkundige taak.
Randvoorwaarden en steun van andere partijen
Om tot de beoogde
verbeteringen te kunnen komen dient aan randvoorwaarden e worden voldaan.
De opheffing
van het financieringsschot tussen ZVW en AWBZ en
invoering van tarieven voor niet-patiëntgebonden werkzaamheden (opstellen
van zorgplan en deelnemen aan multidisciplinair
overleg) vormen belangrijke
randvoorwaarden.
Voor het implementeren van de voorstellen
in dit rapport wordt van
de volgende beroepsverenigingen en wetenschappelijke
verenigingen een voortrekkersrol gevraagd:
Ø voorstellen over de thuissituatie: LHV, NHG,
Verenso;
Ø voorstellen over het ziekenhuis: Orde van Medisch
Specialisten, NVKG, NIV en overige wetenschappelijke verenigingen.
Het federatiebureau van de KNMG is bereid
deze verenigingen hierbij te ondersteunen.
Daarnaast is de steun en inzet
nodig van
Ø andere zorgverlenende disciplines (verpleegkundigen,
verzorgenden, paramedici en apothekers),
Ø zorginstellingen (thuiszorgorganisaties,
verzorgingshuizen en ziekenhuizen),
Ø zorgverzekeraars en AWBZ Zorgkantoren,
Ø de
nationale en lokale
overheid (VWS, CVZ, NZa, gemeenten), en
Ø onderzoekers, ontwikkelaars en planners
(universiteiten, ZonMw, CBOG en het Capaciteitsorgaan).
Maar ook de steun van de
ouderenorganisaties zelf is belangrijk.
Afbakening va n het project
Met het oog op de uitvoerbaarheid van
het project binnen de beschikbare tijd en beschikbare
projectfinanciering is besloten de verpleeghuiszorg en
geestelijke gezondheidszorg (GGZ) buiten het kader van het project te
plaatsen.
Daar de verpleeghuiszorg en
GGZ een belangrijke plaats innemen in de medische zorg voor kwetsbare
ouderen, verdienen zij ook een project gericht op versterking van de medische
zorg voor kwetsbare ouderen.
Daar waar in het
voorliggende rapport wordt gesteld dat de arts verantwoordelijk is voor de uitvoering van
bepaalde taken, betekent dit niet automatisch dat de
arts deze taken zelf ook uitvoert. De medische beroepsgroep ziet wat
betreft de uitvoering van
de medische zorgverlening aan kwetsbare ouderen een
grote taak weggelegd voor (gespecialiseerde) verpleegkundigen
en praktijkondersteuners.
Bijvoorbeeld op het gebied van de zorgcoördinatie
en trajectbegeleiding. Wonen en welzijn staan centraal in het leven van
kwetsbare ouderen en medische zorg is ‘slechts’ voorwaardenscheppend.
Omdat de medische
beroepsgroep in dit rapport ingaat op de bijdrage die artsen zelf kunnen
leveren aan de verbetering van de zorgverlening voor
kwetsbare ouderen, worden noodzakelijke verbeteringen op het gebied van
wonen welzijn in dit rapport niet beschreven.
De medische beroepsgroep
roept andere zorgverlenende disciplines op om voor hun zorgverlening aan
kwetsbare ouderen een vergelijkbaar rapport op te stellen.
Het CBOG kan hierbij een
stimulerende en ondersteunende rol vervullen.
|
